栖城设计 | 认知症友好化设计指南-建筑档案

▲ Health Building Note 08-02 Dementia-friendly Health and Social Care Environments 的封面，由英国卫生部（The Department of Health, DH）发布于2015年

在认知症空间环境设计的专业领域，Fleming-Bennett设计原则获得了广泛认可。当中提到的10条原则是澳大利亚目前最主要的认知症设计评估标准，也被许多国家和地区作为环境评估工具拟定的基础，并在2020年发布的世界阿尔茨海默病报告（World Alzheimer Report 2020）里进行了详细阐述。

而我们今天主要为大家介绍的，是英国卫生部在此原则基础上，吸收了来自斯特林大学及国王基金会等机构的专家研究和指导，进而发布的《认知症友好化的医疗和社会福利设施的设计指南（Dementia-friendly Health and Social Care Environments）》（后文简称《指南》）。该指南阐述了认知症背景概述、相应的设计原则以及这些原则在建筑各元素中的应用指导和实例分析。本系列文章将通过对该《指南》进行翻译、摘录和总结，以期帮助设计师从更多角度、更系统深入地理解认知症空间环境设计。

全文预计阅读时间：14分钟

▲ 认知症友好化设计指南-概要

引言

中国是世界上认知症患者最多的国家，2020年为1507万人，大约每96人中就有一位；且年龄每上升6.3岁，罹患认知症的概率即翻一倍。而在全球范围内，认知症也是老年依赖照护和罹患残疾的主要原因之一。罹患病症不仅对患者而言难以承受，对于他们的亲属和照顾者也会产生重大的身体、心理、社会和经济影响。

同时，患者数量剧增带来了照护服务需求的快速增长，对提供护理需求的空间环境设计也提出了更多要求。提供良好的居住和照护空间环境对于认知症患者、照护者以及他们的家人、朋友都有着重要意义。

该《指南》适用于所有认知症老人可能到达、使用或居住的医疗福利设施（包括医院、养老院、临终关怀、日间照料中心、康复中心、居家养老中心、监狱等）。它是基于115个试点项目的调研，结合长期照护机构设计指南，以及英国阿尔茨海默协会、英国老龄协会等专业智囊团和设施利益相关者的意见征询而产生的，也是英国医疗建筑指南系列（Health Building Notes，HBNs）的其中一部。HBNs系列囊括了当下医疗保健设施的设计要求，是英国医疗建筑规划和设计的重要指导文件，被视为该领域的“最佳实践指南”。

认知症的概述

认知症，是对大脑在某些疾病或状况影响下出现的一系列症状的统称。包括认知功能衰退、行为改变、身体机能受限等，具体表现为记忆缺失、惶惑、情绪和性格改变，以及计划和依序执行遇到问题等。

1）常见分类

目前已有超过 100 种类型的认知症，它们具有不同的症状和进展速度，最常见的主要有以下四种：

阿尔茨海默病（Alzheimer’s Disease, AD）
血管性痴呆（Vascular Dementia, VaD）
路易体痴呆（Dementia with Lewy Bodies, DLB）
额颞叶痴呆、皮克病性痴呆（Frontotemporal Dementia, FTD）

其中，阿尔茨海默病是认知症最常见病因，发生在50%-75%的病例中。它是由于神经细胞的死亡和大脑特定区域萎缩，负责存储和检索新信息的颞叶和海马体中出现空隙而形成的。它的常见表现包括学习和回忆近期所获信息的障碍，推理、判断、语言功能（说、读、写）障碍，性格和行为举止的改变等遗忘性表现（amnestic presentation）；以及视觉空间和感知能力的衰退，语言组织能力缺陷、执行功能障碍等非遗忘性表现（non-amnestic presentations）。

▲ 阿尔茨海默病

血管性痴呆是第二大认知症常见病因，占20%-30% 的病例。在东方国家，由于脑中风的比例更高，故血管性痴呆的患病比例也较高。该病症往往发生在中风以后，由于大脑提供氧气和营养的血管出现问题，导致流向大脑的血流量减少而造成。

▲ 血管性痴呆

另外，常见两种常见病症包括路易体痴呆和额颞叶痴呆/皮克病性痴呆：

▲ 路易体痴呆

▲ 额颞叶痴呆/皮克病性痴呆

2）对生活的影响

患有认知症的人可能会：

▲ 认知症的症状表现

由此可见，罹患认知症对一个人的生活影响是巨大的。基于对认知症的关注，《指南》不仅对其相关症状和表现作出了详细解释，还提出了12个可归为不同类别的设计原则。

12个设计原则

12个设计原则中，原则1为“总体原则”，其余原则皆可被归入“感知障碍、认知障碍和身体障碍“这3个与认知症病症相关的类别。

同时，在每个原则的具体阐述中，均包含了以下四个部分：

1）原则解释；
2）患者面临的挑战：即认知症患者的症状和衰老的过程对于每项原则的影响；
3）认知症友好照护环境：弥补患者失去的能力、维持其尚存机能的环境设计策略；
4）认知症不同阶段和类型的考虑：提出问题和潜伏性设计策略。

原则1

提供一个安全的环境

Provide a safe environment

认知症患者需要一个安全、有保障、便于活动的环境，让他们可以最大限度地发挥其尚存机能。但这些出于安全考虑的设施和障碍物可能会引起患者沮丧和焦躁的情绪，因此需要以不显眼的方式（in unobtrusive ways）融入到环境设计中。

1.1 患者面临的挑战

1.2 认知症友好照护环境

1.3 对认知症不同阶段和类型的考虑

路易体痴呆症患者往往容易出现视幻觉，在平衡和判断距离方面也存在困难。随着时间的推移，这种情况会发展得更快。大多数路易体痴呆的症状都是渐进性的。

原则2

提供适宜的感官刺激环境

Provide optimum levels ofstimulation

认知症会降低一个人过滤感官刺激（filter stimulation）、聚焦关键信息的能力，导致在处理种类多样、层次复杂的感官刺激时出现困难。同时，过度的感官剥夺（sensory deprivation）也会产生负面影响。

2.1 患者面临的挑战

过度的感官刺激和感官剥夺在认知症患者中都很常见。前者可能会加剧认知症患者的心烦意乱，导致超出可以承受的压力阈值（stress thresholds），也可能因为部分患者的视力障碍而加剧，甚至会进一步加重衰老和病症带来的听力受损，造成恶性循环。后者往往由于环境缺乏适当的刺激元素而造成，同样也会加剧患者的混乱和焦躁，导致其最终走向冷漠，包括对周边环境的关注度降低，与他人的沟通互动减少以及功能表现越来越差。

2.2 认知症友好照护环境

设计时应考虑所有的感官元素，尽量避免接触无益的刺激，例如繁忙和拥挤的环境、斑驳的墙壁和地板、不必要的杂乱、电视的噪音、警报器等。增强积极的刺激（positive stimulation），使认知症患者能够看到、触摸、听到和闻到事物（例如有触感的表皮和墙壁、有吸引力的艺术品、舒缓的音乐和植物），从而提示他们自己身在何处、可以做什么。这样的提示需要精心设计，以免增加混乱和过度刺激。

2.3 对认知症不同阶段和类型的考虑

设计师应考虑到，随着疾病的发展，可以采用不同的感官刺激策略（sensory stimulation strategies）。感官刺激在认知症后期尤为重要，患者此时可能无法处理信息或通过语言进行交流，但对适当的感觉刺激做出反应的能力仍然存在。

原则3

提供合适的照明和对比度

Provide optimum lighting and contrast

照明是建筑设计的一个重要方面，也是视觉环境营造的主要元素之一。人们还发现，照明设计有助于明确空间的功能，尤其是对于老年人或视力不全的患者而言。

3.1 患者面临的挑战

3.2 认知症友好照护环境

提供自然光，使一整天的阳光都能照射进来；
提供明亮的光照，保证所有主要活动区域的充足照明；
保证光线的均匀性，避免房间内过度的明暗对比；
减少夜间的光线，这可能与抑郁症相关（例如卧室门和床头柜边上的调光控制器）；
谨慎放置照明设备，并注意隐藏光源，避免来自灯具的眩光、避免光源正对床头和起居区；
支持独立自理的措施：在套间内的床和卫生间之间提供适当照明，并提高卫生间的颜色对比度；
支持日常活动的措施：提高活动区域的视线通达性和定向照明，避免眩光，提高活动区域的照明亮度，并使用高对比度颜色。
运用低对比度避免强调入口，以降低进入禁区的风险。

3.3 对认知症不同阶段和类型的考虑

应考虑认知症年轻患者和老年患者的不同视觉能力。同时，患者的睡眠障碍（sleeping disorders）因障碍类型而异，可能需要不同的解决方案。

原则4

提供去机构化的尺度和环境

Provide a non-institutionalscale and

environment

应让认知症患者尽可能长时间地在自己家中独立生活，避免过早的、不必要的入院和长期护理。当确实需要入住时，照护环境应尽可能地去机构化。

4.1 患者面临的挑战

4.2 认知症友好照护环境

为认知症患者提供有掌控感的空间尺度，使他们不会因为空间大小恐惧，也不需要面对过多的交流与选择；
布局和尺度设计应尽可能避免出现拥挤状况（高社会密度和空间密度）（high social density and spatial density）以致造成感官过度刺激；
避免出现机构化特质的长廊；
通过清晰的布局和室内装饰提示房间功能，以支持日常活动；
通过引入去机构化的室内设计、装饰和艺术品，以支持生活质量。

4.3 对认知症不同阶段和类型的考虑

长期照护设施的设计应基于“终生之家”（home-for-life）的理念，这意味着患者可以在同一设施中度过余生。环境的设计应适应自理能力日渐下降以及长期居住的患者。需要考虑认知症不同阶段的思维认知和身体机能变化，以明确设计要求。

原则5

支持定向

Support orientation

认知症患者可能会遇到定向困难，包括对自己、周围人、所处位置及日期和时间等方面的认知。

5.1 患者面临的挑战

当认知症患者身处陌生环境（如医院病房、日间照护中心、护理院和疗养院）或与陌生人相处时，可能会感到焦虑、困惑和迷失（disoriented）。对时间和位置感到迷失的患者可能会：

漫无目的地四处游走；
试图离开；
半夜醒来，穿好衣服，准备迎接第二天（在冬天尤其常见）。

5.2 认知症友好照护环境

5.3 对认知症不同阶段和类型的考虑

设计策略应考虑认知症的渐进性。认知症患者可能会逐渐失去定向能力，直至最终无法辨认熟悉的环境。

并非所有类型的认知症对定向的影响程度都与阿尔茨海默病相同。阿尔茨海默病患者的定向力和记忆力受到的影响更大。空间定向障碍（disorders in space orientation）在额颞叶变性（FTLD）患者中可能不太明显，而在路易体痴呆（DLB）患者中表现较为明显。

随着认知症的发展，患者也会对自己的所处位置感到困惑。在认知症晚期，尤其是阿尔茨海默病，患者可能无法记住自己的名字，甚至无法从镜子中认出自己。因此在设计中，镜子的设置应可以移动或可被遮挡。

认知症患者的搬迁（relocation）可能会导致严重的迷失，从而导致患者的行为能力的退化（deterioration in the person’s behaviour）。因此，长期照护设施的设计应基于“终生之家”的理念，尽量减少认知症患者的搬迁。

原则6

支持寻路和引导

Support way-finding and nevigation

认知症患者的空间定向（spatialorientation）能力受到损害，寻路能力下降，这影响了他们的独立自主性和生活质量。因此，空间定位应被视为一种基本的心理需要。

6.1 认知症和衰老面临的挑战

认知症患者的行动倾向于从一个决策点（decision point）（参考点（reference point））到下一个点按顺序进行。他们进行以下常规寻路活动的能力往往也会下降：

记住到达目的地时需要什么；
完成路线的其中一部分时（例如在选择转向哪里时犹豫不决）；
理解方向并保持方向感；
自我修正或通过更换路线以回归正确路径；
追溯行为（retracing actions）（例如，不得不把走出目标区域作为一个全新的问题来解决）；
能够保持专注或集中精力完成一项任务;
区分相关和不相关信息；
处理位置信息（如定位空间中的目标物体）；
区分物体及其背景；
识别物体的深度、高度和宽度（即深度感知（depth perception））；
从错误中记忆和学习，或避免同样的错误；
在正确的走廊里寻找自己的房间；
找到自己的房间，即使门上有他们的名字和照片；
记住自己的房间号。

6.2 认知症友好照护环境

6.3 对认知症不同阶段和类型的考虑

随着病情的发展，患者在环境中辨别方向的能力会降低。早期，认知症患者在不熟悉的区域穿行时可能会迷路。而中后期，他们在原本熟悉的地方也可能会迷路。到了晚期，他们甚至会在自己家里迷失方向。

原则7

提供接触自然和户外的机会

Provide access to nature and the outdoors

亲近自然和户外是认知症照护的重要方面，可以产生许多有益的效果。人们越来越认识到户外的重要性，如植物、鲜花、水和野生动物等，即便只是从室内望出去，也可以作为医疗策略的一部分。

7.1 认知症和衰老面临的挑战

与自然和户外接触的减少可能会产生以下负面影响：

与自然光和维生素D的接触减少；
睡眠问题和不良的昼夜节律（circadian rhythm）；
锻炼机会受限，增加压力和肥胖、糖尿病、心脏疾病和中风的风险；
漫无目的四处游走的行为增加；
沟通和语言表达出现问题；
焦躁、紧张和攻击性；
压力，过度感官刺激的减少；
饮食不良（poor diet）；
精神不振（low morale）。

7.2 认知症友好照护环境

7.3 对认知症不同阶段和类型的考虑

随着认知症的发展，外部的多感官环境可以帮助刺激那些较不敏感的感官。为了让认知症晚期患者也能到室外活动，设计方案需要考虑卧床和坐轮椅的患者的无障碍设计。

原则8

促进与亲友和工作人员的互动

Promote engagement with friends, relatives and staff

与朋友、亲戚和工作人员接触可以帮助认知症患者维持他们的自我认知，如果没有不断提醒，他们可能会真的忘记自己是谁。

8.1 认知症和衰老面临的挑战

当自己的家人被送进护理院，对于照顾者而言也是非常难受的，因为自己变成了孤身一人，一直以来照顾的对象也不在身边，甚至会产生负罪感。Woods、Keady和Seddon （2008）指出了让家庭参与到护理院的重要性，并将“认知症照护三角”描述为认知症患者、亲属和护理院工作人员之间的关系。

认知症患者可能会：

沟通交流的能力下降，甚至在某些情况下出现不受控制的行为，使其与社区、家庭和工作人员的交往越来越困难；
感官超负荷（sensory overload），思维迟缓（slow thought processing），这意味着家人们可能需要学习新的沟通与交往方式；
当被送入养老院、医院、甚至只是短期照护的机构，在缺乏与家人密切接触的情况下，很快就会进入机构化的生活状态；
在以下方面存在较大困难：在长期护理设施中找到自己的位置；接受自己的新角色，失去原有的个体和社会身份、控制权和隐私；理解陌生的环境及其特殊需求。

8.2 认知症友好照护环境

8.3 对认知症不同阶段和类型的考虑

向长期照护设施的转移可能会给患者带来创伤和压力，但家人更多的参与可以让这种情况得到缓解。

在认知症的早期，可以开展活动来鼓励家人和工作人员的参与。随着病程的发展，可能需要更多一对一的支持，家人的参与有助于确保提供适当的支持。

原则9

提供通透的空间视野

Provide good visibility and visual access

提供通透的空间视野可以让认知症患者对于探索周围环境更有信心，并增加互动交往的机会。同时也便于工作人员观望到患者们的主要活动区域，有助于减少患者、家人及工作人员的焦虑。

9.1 患者面临的挑战

9.2 认知症友好照护环境

9.3 对认知症不同阶段和类型的考虑

对大多数人来说，随着年龄的增长会需要更明亮的光线。阿尔茨海默病中期会出现类似于隧道视觉（tunnel vision）的症状。

原则10

促进隐私、尊严和独立性

Promote privacy, dignity and independence

认知症对患者的隐私、尊严和独立性会有显著影响，而这些正是衡量生活质量的关键指标。尽管随着病程的发展，个体的情绪和行为可能会发生变化，但他/她仍然是一个独特和有价值的人，他/她的过去和现在都应该得到尊重。同时，感受到的独立性和实际的独立性一样重要，而认知症患者往往并不独立。

10.1 患者面临的挑战

认知症可能会：

影响一个人的记忆力、表达能力和完成日常活动（daily activities）的能力；
随着在日常活动越来越需要他人的帮助，隐私、尊严和独立性都会受到较大影响；
出现记忆缺失，从而导致个人认同感和自尊感的降低；
沟通能力降低；
视觉能力和身体机能下降，在没有帮助的情况下，洗澡和上厕所变得非常困难。

10.2 认知症友好照护环境

10.3 对认知症不同阶段和类型的考虑

需要考虑认知症不同阶段下的思维认知和身体机能变化，以明确设计要求：

卧室应能容纳两种床位放置方式——一种是将床的一侧靠墙放置，另一种是在床的三侧留出过道，以便应对患者行动能力的下降。同时应考虑设置吊轨和轮椅的空间。尽可能减少用病床转移患者时需要的转弯次数。
随着认知症的带来的影响日益增加，患者的定向障碍（disoriented）会越来越严重，越来越难以独立，自理能力也将随之下降。
居室内的卫生间会更加需要满足轮椅的无障碍使用。
洗手池应符合人体工程学设计，以方便行动能力下降的老年人，并能满足护理人员协助完成个人梳洗。

设计人员还应该考虑到，独立性的降低会增加疾病感染的风险。

原则11

促进锻炼和有意义的活动

Promote physical and meaningful activities

参与有意义的活动对于认知症患者的生活质量非常重要。它可以提供计划性、目的感和愉悦体验，可以支持患者对世界的归属感、提供自主性和认同感，还可以鼓励社交互动。

11.1 患者面临的挑战